居家安宁疗护服务指南（试行）

一、总则

为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，满足疾病终末期患者、高龄失能及特殊困难人群居家安宁疗护需求，维护患者尊严，提升生命终末期生活质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《安宁疗护中心基本标准（2019 年版）》等有关法律法规，制定本指南。

本指南所称居家安宁疗护服务是指医疗机构在患者居住场所（包括家庭、养老服务机构、残疾人照料机构等），为疾病终末期、无法耐受积极救治、以缓解痛苦与维护舒适为主要目标的患者，经评估符合条件，上门提供症状控制、舒适照护、心理支持、人文关怀与灵性支持等，并在病历上记录服务过程的一种医疗服务形式。

本指南适用于提供居家安宁疗护服务的医疗机构（以下简称居家安宁疗护服务机构），主要是基层医疗卫生机构，对服务对象、服务内容、服务要求作出规范。鼓励医联体内上级医院、安宁疗护专业机构对居家安宁疗护服务机构提供技术支持、人员培训与业务指导。居家安宁疗护服务应遵循生命至上、舒适优先、自愿参与、属地管理、伦理合规原则，优先保障疾病终末期、高龄失能、重度残疾等重点人群需求。基层医疗卫生机构应优先为家庭医生签约居民提供居家安宁疗护服务，尚未签约的，同步签订家庭医生服务协议，做好服务衔接。

二、基本要求

（一）服务对象

居家安宁疗护服务对象原则上为行动不便、到医疗机构就诊困难，且符合以下任一条件的患者：

恶性肿瘤晚期、多器官功能衰竭等疾病终末期，无需或无法耐受根治性治疗，以姑息治疗与舒适照护为主的患者；

高龄重度失能（含失智）、长期卧床、预期生存期较短，需持续症状控制与舒适照护的患者；

严重神经系统疾病、渐冻症等终末期，需安宁疗护支持的患者；

其他经专业评估符合安宁疗护指征、病情稳定非危重症，适宜在居住场所接受安宁疗护的患者。

各地卫生健康行政部门可结合实际，按照突出重点、保障安全、防范风险的原则，确定本地区服务对象及具体适用情形。

（二）服务机构

依法取得医疗执业许可的医疗机构，具备安宁疗护、全科医学、内科、护理等相关诊疗科目，具备居家上门服务能力，由医师、护士、安宁疗护专科人员、心理师、社工、康复及药学人员等组成团队提供服务。居家安宁疗护服务规模应与机构能力相匹配，确保医疗安全与服务质量。

（三）服务人员

应由取得相应资质的医务人员及相关专业人员单独或组合上门提供服务。原则上：

医师应具备相应执业类别与范围，具有 3 年及以上独立临床工作经验，接受过安宁疗护专项培训；

护士应具备 5 年及以上临床护理经验、护师及以上职称，接受安宁疗护与姑息护理培训；

安宁疗护专科人员、心理师、社工等应具备相应资质与培训合格证明；

提供中医安宁疗护服务的人员应具备相应专业能力。

（四）设备配置

应配置便于携带的症状评估、疼痛管理、舒适照护、基础生命体征监测等器材及必要通讯设备。鼓励配置巡诊车辆、远程监护与沟通设备。各类器材符合医疗器械标准与安全要求。

（五）场所环境要求

患者居住场所应安静、整洁、通风、光线适宜，具备基本隐私条件。开展侵入性操作或特殊护理时，环境应满足卫生与感染防控要求。

三、服务内容

居家安宁疗护服务项目遵循安全、舒适、低风险、高适宜性原则，医疗机构结合患者需求、执业范围与服务能力开展。主要包括：

基础评估与管理：全面症状评估、疼痛评估、营养与睡眠评估、心理与灵性评估、日常查体与病情监测；

症状控制服务：疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、烦躁谵妄、乏力、压疮等常见症状的姑息处理与药物管理；

舒适照护服务：口腔护理、皮肤护理、体位管理、排泄护理、呼吸支持、营养支持、临终舒适照护等；

心理社会与灵性支持：心理疏导、情绪安抚、家庭支持指导、哀伤辅导、灵性关怀与人文陪伴；

药学服务：用药评估、镇痛与镇静药物规范使用指导、用药教育、不良反应监测、用药方案优化建议；

中医服务：艾灸、推拿、穴位按压、中药外用等安全适宜的中医姑息疗法与舒缓服务；

咨询与指导：建床评估指导、照护者培训、病情沟通、伦理指导、转诊协调、健康与照护咨询；

安宁疗护记录与管理：规范书写病历、病程记录、症状日志、照护计划，确保信息可追溯；

互联网 + 服务：有条件可提供远程访视、在线症状评估、线上照护指导、远程多学科会诊等。

居家安宁疗护服务项目价格与费用结算按照医保支持基层医疗卫生服务相关政策规定执行。

四、服务流程与要求

（一）提出申请

患者或监护人向居家安宁疗护服务机构提出申请，提供病历、检查检验结果、诊断证明、用药清单等相关资料。

（二）开展评估

服务机构结合患者病情、居住环境、家庭照护条件与机构服务能力开展综合评估，确定是否符合收治指征及可提供服务内容。

（三）知情同意

对符合条件者，指定责任医护团队，告知服务内容、流程、收费标准、潜在风险、患者及家属权利义务，签署知情同意书。

（四）签订协议

与患者或监护人签订居家安宁疗护服务协议，明确服务内容、频次、周期、双方责任、撤床条件等。

（五）提供服务

首次访视：建床 24 小时内完成首次访视，全面评估、制定个体化安宁疗护计划。

定期访视：责任医护按计划上门服务，一般每周不少于 1 次；病情波动或临终阶段增加频次。

症状控制：优先缓解疼痛与痛苦症状，规范使用姑息治疗药物，遵循伦理与用药规范。

照护指导：培训家属 / 照护者基础照护、风险防范、心理支持等技能。

会诊与转诊：必要时邀请上级医师或多学科会诊；病情变化超出居家条件时协助转诊，尊重患者与家属意愿并做好记录。

（六）医疗记录

按照病历书写规范及时、准确完成居家安宁疗护病历、病程记录、症状评估记录、照护记录等，服务终止后撤床存档。

（七）服务评价与改进

通过回访、问卷、沟通反馈等开展服务评价，持续优化流程、提升质量。

（八）服务终止（撤床）

符合以下情形之一应办理撤床：

患者症状稳定、转入常规照护或转至机构安宁疗护；

病情变化超出居家服务能力，需住院治疗；

患者或监护人自愿要求停止服务；

患者死亡；

服务周期期满。

五、管理与监督

（一）健全管理制度

各级卫生健康行政部门加强辖区监管，明确管理职责，指导机构建立完善服务制度、质量控制、伦理审查、医疗安全、风险防范、医疗废物处置、信息管理、应急处置预案等制度，开展质量监测与统计上报。

（二）强化医疗安全

加强人员岗前与定期培训，提升安宁疗护专业能力。服务过程中产生的医疗废物按规定带回机构处置。发现疑似传染病按规定报告并落实防控措施。居家安宁疗护原则上不开展高危静脉输液与侵入性高风险操作。

（三）防范服务风险

严格患者与资料核验，对无完全民事行为能力患者须有监护人在场。鼓励机构购买医疗责任险、人身意外险等，配备必要安全保障设备，畅通双向转诊通道，完善应急处置流程，保障医患双方安全。